ביטוח סיעודי

חולה סיעודי מוגדר בדרך כלל כאדם שאינו יכול לעשות בעצמו חלק מפעולות היום יום הבאות:

1. לקום ולשכב
2. להתלבש ולהתפשט
3. להתרחץ
4. לאכול ולשתות
5. ללכת
6. לשלוט  בצרכם ולהשתמש בשירותים.

בדרך כלל גם אדם שהוא תשוש נפש הזקוק להשגחה ( למשל חולה אלצהיימר) מוגדר כחולה סיעודי.

ביטוח לאומי : חולה סיעודי המתגורר בביתו  זכאי לקבל  עזרה מהמוסד לביטוח לאומי לאחר בדיקה של מצב בריאותו ומצבו הכלכלי. העזרה העיקרית היא במימון 10 – 15 שעות עבודה שבועיות של מטפלת המגיעה לבית החולה.

משרד הבריאות: חולה סיעודי הנזקק לאשפוז במוסד סיעודי ואין לו  ולמשפחתו יכולת לממן את האשפוז, יכול לפנות למשרד הבריאות לקבלת עזרה כספית. משרד הבריאות בוחן את מצב בריאותו של החולה ואת רמת ההכנסה שלו, של בן/בת זוגו ושל ילדיו ומחליט האם לאשר את הסיוע ומה גובה ההשתתפות של המשפחה. במקרים בהם המשפחה אינה יכולה לשאת בדמי ההשתתפות שנקבעו, ניתן להגיש ערר לועדת ערר ארצית, הנקבעת ע"י מנכ"ל משרד הבריאות.

ביטוח סיעודי פרטי : חוזה ביטוח שנחתם בין חברת הביטוח (המבטחת) לאדם הרוכש את החוזה (המבוטח), לפיו בתמורה לתשלום פרמיית הביטוח מתחייבת המבטחת להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית בקרות מקרה הביטוח, כלומר בעת הפיכתו של המבוטח לסיעודי. יודגש כי רק מבוטח שהפך לסיעודי במהלך תקופת הביטוח זכאי לקבל את תגמולי הביטוח.

בדרך כלל פוליסת ביטוח סיעודי מבטיחה תשלום חודשי ולא שירות (טיפול), לתקופת זמן שנקבעה מראש בפוליסה, כאשר בחלק מן הפוליסות התשלום כפוף להצגת קבלות בגין הוצאות סיעוד. יש פוליסות שמעניקות תגמול לכל החיים ויש פוליסות שמעניקות תגמול לזמן מוגבל ( 5-3 שנים).

יודגש כי חברת הביטוח היא זו שקובעת את התנאים להגדרת מצב סיעודי והם מפורטים בפוליסה. רק בהתקיים תנאים אלה יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח.

פוליסת ביטוח סיעודי של חברת ביטוח דרך קופת חולים – קופת החולים מציעות למבוטחים בהן ביטוח סיעודי בתמורה לתשלום חודשי המועבר לחברות הביטוח (הביטוח הסיעודי נמכר על ידי הקופות בנפרד מהביטוח המשלים שלהן, בתמורה לתשלום חודשי נוסף).

לא פעם חברות הביטוח מנסות להתחמק מתשלום התגמולים על ידי פרשנות זו או אחרת של תנאי הפוליסה ולכן גם במקרה של דחיית התביעה חשוב כי המבוטח יעמוד על זכויותיו.